תיאור
סכום
תרומה חודשית
*סכום הגביה מתבצע בכל חודש מבלי לתפוס את מסגרת האשראי
אמצעי תשלום
מספר כרטיס:
תוקף כרטיס:
3 ספרות בגב כרטיס:
ת.ז. בעל כרטיס:
שם בעל הכרטיס:
כל השדות חובה
